狗貓消化系統疾病 — 急性胰臟炎

最近常常收到許多焦急的爸爸媽媽詢問我有關於胰臟炎的病因與治療的留言。
因為胰臟炎的病情嚴重的話會導致狗狗致死,是不可輕忽的病情,
因此我將在大學時期所撰寫的胰臟炎臨床研究報告,給大家參考~
希望大家能對這個病能有多一份的了解與認識。
我們也常常接到在別家醫院治療胰臟炎,但一直沒有起色的而轉診來的病例。
也慶幸許多的狗狗也及時救治成功!

以下是有關胰臟炎的研究報告:

犬之急性胰臟炎併發膽道阻塞症
 (Acute Pancreatitis with Biliart Tract Obstruction in a dog)

敦品動物醫院 劉榮宗醫師

摘要
患犬為一隻11歲大,體重5.1公斤之雄性迷你品犬,在3月15日帶至中興大學教學醫院就診。患犬之前有牙齒拔除手術之病史。臨床症狀上,患犬有嘔吐、精神不佳、嚴重黃疸,腹部觸診有疼痛反應。 臨床病理學檢查上,有白血球(46550/mm3)、Lipase(27720 U/L)、Amylase(6525 U/L),三者數值升高。在依據病史、臨床症狀、臨床病理學檢查後,診斷為犬之急性胰炎併發膽道阻塞症。治療方面,在前四日給予輸液療法並同時給予抗生素,之後開始使用Hill’s的處方食品w/d。患犬於3月20日出院,之後患犬複診,預後情形良好。

病史
一隻11歲大,體重5.1公斤之雄性迷你杜賓犬,在3月15日帶至中興大學教學醫院就診。據主人表示,該犬於就診前兩日,因為牙縫異物,於地方動物醫院進行牙齒拔除手術,次日即有嘔吐之現象,食慾不佳,帶至地方動物醫院就診後,即送至中興大學教學醫院治療。主人平常在家中會給予人吃的食物,並於有給其點心之習慣。

臨床檢查
體溫:37.6℃

物理學檢查
視診:患犬精神不佳,黏膜可見嚴重黃疸
觸診:於腹部觸診時,可見疼痛反應
聽診:心音與呼吸音無明顯異常反應

影像學檢查
放射線學檢查:
背腹照: 末發現明顯異常
右側照: 糞便堆積、末發現明顯異常

超音波學檢查: 可見膽囊腫大之現象

臨床病理學檢查
血液學檢查
3/15 WBC↑(46550/mm3, Thrombo.↓, Band.netruphil↑, Seg.neutrophil↑
3/16 WBC↑(43800/mm3),Hb↓.,PCV↓,Thrombo↓.Band.netruphil↑,Seg.netruphil↑
3/20 WBC↑(29000/mm3,Hb.↓,PCV↓, Seg.Neutrophil↑,MCHC↓

血液生化學檢查
3/15 Amylase↑(6525 U/L),Cholesterol↑,Total Bilirubin↑,ALP↑,
Triglycerides↑,Cholesterol↑,CK↑,Glucose↑,BUN↑.

T. PROTEIN↑,CALCIUM↑,Potassium↑,Sodium↓,Chloride↑

3/16 Lipase↑,(27720 U/L.Bilirubin direct↑
3/17 Amylase↑(2929 U/L),Total Bilirubin ↑.AST↑.ALT↑,ALP↑,γGT↑
3/20 Amylase(921 U/L) Lipase(700 U/L), Bilirubin TOTAL↑,AST↑,ALY↑,T.protein↑,
尿液學檢查
3/16 Bilirubin+++,Protein++,Urobilinogen+++,Biood++++,WBC++

初步診斷
犬之急性胰炎併發膽道阻塞症
(Acute Pancreatitis with Biliary Tract Obstruction)

治療與處理

治療部分
3/15-3/20
輸液療法:Ringer’s Solutior with Methinion-G
藥物給予:Cefazolin 25mg BID IVP,Jetepar 3ml BID IVP

醫療處置部分
3/15-3/I8
禁食、禁水,患犬於3/15日有嘔吐現象。3/16仍有腹痛之現象。3/17之後精神良好。
3/19~
開始給予處方飼料Hill’s Presciption Diet w/d,患犬接受度佳,並且無嘔吐之反應。
3/20出院。
出院當日,可見患犬黃疸的程度比起剛就診時,消退許多。
並且要求畜主回家後,仍要給患畜休息,並以w/d代替主食,直到患畜回復標準體重。
3/26
患犬回診,精神食慾排糞排尿皆正常。
5/12
電訪畜主,畜主表示患畜精神食慾排糞排尿皆正常,且體重不到4公斤,黃疸的現象已經消失。

最終診斷
犬之急性胰炎併發膽管阻塞症
(Acute Pancreatitis with Biliary Tract Obstruction)

討論
急性胰臟炎可以被定義為突然間發生在胰臟的炎症反應。以嚴重程度來區分,主要可以區分成兩種:輕微 (mild)與嚴重(severe)
輕微的急性胰臟炎為胰臟間質水腫,是為無影響其他器官、自我侷限性的疾病與無其他併發症產生的病程。
嚴重的急性胰臟炎為出血性或為壞死性的胰臟病變,從輕微的胰臟炎演變到出血性或是壞死性的胰臟炎、多器官產生衰竭的現象、死亡、永存性病變、併發症的產生與需要監視的預後。但是急性胰臟炎的病程,從輕微到嚴重,都可能同時發生。最嚴重的情形下,很容易造成狗狗的死亡。

胰臟炎症的產生仍然是有疑問的,但主要的導因在於食物種類或是胰臟的過度刺激。這些刺激。使得胰臟中的消化酵素前原被活化為消化酵素,產生酵素與酵素間的連鎖反應,使胰臟本身有自體溶解的現象。因為發病的主因是不明的,所以就人類造成發病的原因、實驗與臨床觀點產生幾項危險因子:

A.結紮過的狗與大於7歲結紮的公狗。
B.過度肥胖。
C.品種。
D.間接影響的疾病:腸胃道疾病、糖尿病、高腎上腺素症、低甲狀腺素症、慢性腎炎、鬱血性心衰竭、自體免疫疾病。
E.正在使用的藥物:抗生素(如磺銨藥thmethoprim/sulfa)、類固醇、化學藥劑、有機磷殺蟲劑。
F.麻醉。
G.手術(以腹腔內手術為主)。

在這次的病例中,患犬為一隻11歲大,體重5.1公斤之雄性迷你杜賓犬,在發病前一日該犬因為牙縫異物,在地方動物醫院進行牙齒拔除手術。推測發生急性胰炎最主要的因子為先前的牙齒拔除手術,使用巴比妥麻醉劑所引起的心輸出量減少、血壓降低等現象,使得胰臟暫時性低血壓而產生急性胰炎的反應。患犬另一項可能的危險因子為食物所引起的,畜主平時在家中為給予人吃的食物,前於有給其點心之習慣,推測這也是患犬發病的另一可能性。在內分泌的檢查上,Cortisol、T4皆為正常,固排除內分泌、類固醇對其影響。

因為急性胰炎在外觀上並無特殊之處,而且病程不同所產生的變異症狀也很大。加上沒有直接的檢驗可以推測出胰炎的產坐,所以需要從病史、臨床症狀、物理學檢查、臨床病理學及超音波來推定診斷。基本上,急性胰炎可看見的臨床症狀通常有: 精神沉鬱、厭食及嘔吐,在一些病例中,可見有下痢的現象,大約有30%的動物會有發燒的症狀。嚴重的病例動物可能會有休克及虛脫的現象。在一些情況,動物會以「祈禱狀」的姿勢來表現腹痛的症狀。此病例在就診前表現的臨床症狀為: 精神沉鬱、厭食及嘔吐。但因為平常畜主都把狗抱在身上,並沒有觀察到祈禱狀的姿勢出現。而放射線學的檢查下,因為急性胰炎的影像並沒有特異之處,最多只能做為暫時性診斷。放射線學特徵主要是可見於腹部右前方出現較高密度、低對比性感覺像磨沙玻璃之影像。在超音波下,可見在胰臟部位有非均質的團塊且失去密度的影像。因為理學檢查與影像學檢查的不確定下,臨床病理學的檢查在急性胰炎的診中,變的相當的重要。在血液學方面,白血球明顯升高(本病例白血球數值46550/mm3),此升高的現象為炎症反應所導致的結果,但並不排除有細菌感染所導致的結果,所以在胰臟炎的治療下,均需要同時給予抗生素來預防二次性的感染。肝功能指數ALT、AST因為肝細胞受損的影響下,而有明顯升高的現象(本病例ALT於3/17日為2195.1U/L,AST於3/15日為687.4U/L)。血清生化學方面,可能會出現高氮血症的現象(本病例 BUN 於3/15日為47.5),可能產生的原因為腎前性,或是腎性所導致的。高血糖症,可能發生的原因為緊迫或是glucagon分泌增加所致。高膽固醇血症及高三酸甘油脂血症的現象也會出現(本病例Cholesterol於3/15日為469mG/dl,Triglycehrides於3月15日為117mg/dl)。

在急性胰臟炎中,胰臟酵素的分析,可以作為判斷急性胰炎的依據。Amylase、Lipase及Trypsin-like immiinoreactivity(TLI),這三種為血清中,可以測得知胰臟酵素。其中屬TLI之胰臟特異性最高,其次為Lipase,特異性最低為Amylase。因為台灣並沒有檢查TLI的設備與儀器,故由其他胰臟酵素的分析的作為診斷依據。Amylase有主要存在胰臟、肝臟與小腸。要區分出來必須使用電泳的方法分離。所以Amylase的升高,必須要看升高的量與其他檢驗來輔助診斷。一般來說Amylase上升的數值超過正常值的三倍,幾乎都起因於急性胰臟炎。在本病例中Amylase於3/15日為6525U/L,已經超過正常值的三倍,可以推測此次疾病與急性胰炎有相當的關係。Lipase主要由胰臟所分泌。血清中Lipase升高的意義大部分是代表急性胰炎,但Lipase的升高,也會導因於類固醇的使用,診斷時要避免這項因為藥物而產生的誤差。在本病例中Lipase於3/16日為27720 U/L,在病史中並無服用類固醇的可能性,且在cortisol的檢驗中,並無異常值,所以排除因為使用類固醇所產
生的檢驗誤差。Lipase及Amylase的大量升高,使此病例可以確定診斷為急性胰臟炎。

在急性胰炎的治療上,有幾個治療目標需要達成:
A.在胰臟休息並且從炎症反應中復原時,維持液體及電解質平衡。
B.重建完整的循環系統,如休克、脫水、低血壓產生的循環缺陷。
C.減少胰臟分泌。
D.減緩疼痛。
E.管理併發症的出現。

在輕微與中等程度的胰炎中,先要將原發的問題移除,像是因為藥物產生的胰臟炎,就要停止使用此藥物。使用有平衡離子的電解質溶液,並且加入應補充的離子來解決離子不平衡及代謝性酸血症。

假如嘔吐嚴重,需要在24到48小時內給予止吐劑。假如有休克的現象,可能需要給予類固醇。在48到96小時內停止口服食物及藥物,在嘔吐停止後一兩天才開始給予飲水,若飲水後無症狀出現,才可開始給予食物。

食物的選擇以高碳水化合物與低脂肪、低蛋白質的食物來減少胰臟的分泌,處方飼料中,可以選擇Hill’s的w/d,在必要的情況下,可以使用total parenteral nuth-rition來維持基本的營養。治療過程中,避免使用Anticholingergic類藥物。

在嚴重的胰炎中,可以給予止痛劑,止痛劑的選擇以麻醉型的止痛劑為主,建議給予嗎啡類的止痛藥物,或是使用複合型的麻醉止痛。
在其他的治療上,可以給予抗生素來治療或是預防二次性感染的產生,主要建議的抗生素為Cephalosporin或是Enrofloxacin。

此疾病在必要時,需要使用外科手術來移除壞死組織或是膿瘍。

輕度急性胰炎在治療後是可以完全復原的,但重度的胰性胰炎在治療同時也要注意下面幾項併發症的產生:急性腎衰竭、DIC、菌血症、細菌感染、肺臟機能不全、心律不整、少部分會有糖尿病的出現、黃疸。這幾項可能會產生的併發症,一定要在治療結束之後,密切的觀察動物的狀況,來獲得即時的治療。

此病例在本院治療後,已經完全的康復,在後來幾次的複診,亦沒有見到併發症之產生。現可做的,就是教導畜主給予其正確的飲食,來減少日後同樣疾病再度發作的可能性。

當無法控制胰臟的發炎程度或是胰液外漏的狀況嚴重時,需要視胰液所流過部位與破壞的程度而定。當胰液流到腹腔,會造成腹部組織的壞死與腹膜炎的情況。當流到腎臟,會造成腎臟實質部的壞死,嚴重者,會造成急性腎衰竭。當流到肝臟,會導致肝臟組織的壞死。當流到腦部,會造成腦部組織的壞死。若流到心臟,亦會造成心臟內膜的受損。最嚴重的情形下,胰液會造成血管內壁的破損,當大量的破損出現後,DIC(瀰漫性血管內凝血)一但開始發生,離死亡就不遠了。請不要小看這麼疾病病,就如同一顆不定時炸彈埋在腹腔中,誰也不知道什麼時候會爆炸。

在這個病例之中,除了胰臟本身的炎症反應外,因為胰臟病變而壓迫膽道,造成有膽道阻塞,進而產生膽汁鬱滯。在外觀上,有明顯黃疸的現象。在臨床病理學方面,則ALP明顯升高,Total Bilirubin升高,尿中Bilirubin量也會升高。膽道阻塞這個併發出來的問題,在胰炎改善後,也會消失。

補遺:
此文章為我在中興大學時期的撰寫的文章,當時並沒有 Idexx cPL(canine pancreas-specific lipase)的檢驗問世,cPL的檢驗分為兩種,一為Spec cPL Test,一為SNAP cPL Test。在美國,Idexx的實驗室可以直接檢驗狗的cPL值,此為Spec cPL Test,很不幸地,台灣的Idexx並沒有移植完整的實驗室於台灣,當然也沒有辦法檢驗cPL的值有多少。所以現在敦品都採用SNAP cPL Test,此檢驗準確性也相當地高,只不過,我們並沒有辦法告知您,精確的值為何,只能告訴您"陽性或陰性",一但檢驗出陽性,請不要掉以輕心。
至於網路上有人提及一個藥品:Octreotide(Sandostatin) ,此藥品主要用來處理胰腺癌(insulinomas)與胃腺癌(gastrinomas)。作用的機制為抑制胰島素(insulin) (同時針對正常與癌化的beta 細胞), 胰高血糖素(glucagon), 胰液(secretin), 胃泌素(gastrin) 與 胃動素(motilin)。藥典中只提及一段話:It may also be useful in the treatment of acute pancreatitis, but more research is needed before it can be recommended for this use in veterinary patients。缺乏多方的研究論文下,但因為可能有效,本院在主人同意的狀況下,將會使用此藥。

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